Атопический дерматит, нарушения адаптации и дисбактериоз кишечника

Атопический дерматит (АД) — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, проявляющееся интенсивным зудом, симпатергической реакцией кожи, папулезными высыпаниями и выраженной лихенификацией в сочетании с другими признаками атопии. АД возникает, как правило, в раннем детском возрасте, имеет возрастные особенности локализации, характеризуется гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям. АД существенно влияет на качество жизни, может быть причиной нарушений сна, снижения активности, невротических состояний и приводить к формированию бронхиальной астмы и, соответственно, инвалидизации [1, 9].

Среди этиологических факторов, приводящих к развитию АД, указывают на сенсибилизацию к пищевым аллергенам, особенно в детском возрасте. Это связано с врожденными и приобретенными нарушениями функций пищеварительного тракта, неправильным вскармливанием, ранним введением в рацион питания высокоаллергенных продуктов, кишечным дисбактериозом, наличием высокого титра условно-патогенной флоры (УПФ), нарушением цитопротективного барьера и т. д., что способствует проникновению антигенов из пищевой кашицы через слизистую оболочку во внутреннюю среду организма и формированию сенсибилизации к пищевым продуктам [6, 7, 10].

Большинство аллергических проблем в той или иной степени связаны с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Особенно это относится к аллергодерматозам, в том числе к АД. В кишечнике постоянно имеются или транзитом проходят более 90% всех антигенов, с которыми контактирует человек — именно там находятся основные элементы противоаллергической защиты, а кишечная стенка содержит огромное количество иммунокомпетентных клеток, что позволяет некоторым исследователям считать кишечник одним из ключевых органов иммунной системы. Если происходят какие-то нарушения в барьерной функции ЖКТ, в кровь из кишечника начинают поступать различные токсины и антигены, ставшие аллергенами.

Аллергенами могут являться продукты жизнедеятельности условно-патогенной флоры [4] и паразитов, обитающих в просвете кишечника, а также пища, не подвергшаяся достаточному расщеплению. Они сенсибилизируют организм больного, способствуют выработке специфических IgE-антител и последующему выбросу гистамина из тучных клеток, что и определяет клиническую картину пищевой аллергии. Как известно, окружающая среда обильно заселена микроорганизмами. Многие из них не способны к сосуществованию с макроорганизмом, другие являются сапрофитами, третьи — симбионтами, т. е. организмами, способными сосуществовать с другими биологическими видами во взаимосвязанном и обоюдовыгодном взаимодействии. Симбионты необходимы для нормальной жизнедеятельности организма-хозяина.

В нормальных физиологических условиях организм человека содержит сотни различных видов микроорганизмов. Термин «нормальная микрофлора» объединяет микроорганизмы, выделяемые из организма здорового человека: с кожи, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, ЖКТ и мочеполовой системы. Нижние отделы тонкой и особенно толстой кишок представляют резервуар бактерий всего организма.

Нормофлорой принято считать совокупность типичных для определенного биологического вида ассоциаций микроорганизмов, естественная жизнедеятельность которых происходит в тех органах и тканях макроорганизма, которые сообщаются с внешней средой. Нормофлора выполняет важнейшие физиологические и иммунологические функции в макроорганизме и составляет с ним единое целое.

Общая численность бактерий кишечника достигает 10¹⁴ клеток, что почти на порядок больше числа клеток всех органов и тканей макроорганизма. Показано, что естественной формой существования в природе любых микроорганизмов является иммобилизованное состояние, т. е. 99,9% бактерий в природе обитает в виде микроколоний, фиксированных к различным поверхностям [12].

Прикрепление микробных клеток к твердым поверхностям происходит в три этапа: на первом — за счет слабых взаимодействий осуществляется обратимая адгезия; второй этап заключается в неспецифической адгезии с помощью фимбрий и пилей, включая возникновение водородных и ионных связей; на третьем этапе происходит образование усиливающего адгезию внеклеточного материала (полисахаридов). Таким образом, формируется биопленка, через которую осуществляется контакт между просветом кишечника и слизистой оболочкой.

Биопленка, покрывающая слизистые оболочки кишечника, кроме полисахаридов микробного происхождения, состоит из колоний микроорганизмов, а также муцина, продуцируемого бокаловидными клетками. Микроорганизмы в составе биопленки в десятки и сотни раз более устойчивы к воздействию неблагоприятных факторов по сравнению с тем, когда они находятся в свободноплавающем состоянии [12]. В отличие от свободноживущих бактерий, представители нормофлоры в животном организме способны фиксироваться лишь к определенным рецепторам кожи и слизистых оболочек. Наиболее многочисленна и разнообразна по составу группа бактерий толстого мукозного слоя, покрывающего внутреннюю поверхность пищеварительного тракта. Нормофлорой ЖКТ для человека являются бифидобактерии, лактобактерии и кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью. В составе биопленки эти виды бактерий в норме должны составлять до 99% всей кишечной микрофлоры.

Кроме нормофлоры, в кишечнике человека может присутствовать сапрофитная и условно-патогенная флора. Сапрофитная флора представлена эпидермальным и сапрофитными стафилококками, энтерококками, дрожжами, нейссериями и другими видами бактерий. УПФ кишечника может быть представлена гемолитическими стрептококками, золотистым стафилококком, спорообразующими анаэробами, лактозонегативными энтеробактериями, гемолизирующей кишечной палочкой, грибами рода Candida. В норме количество УПФ не должно превышать 10³–10⁶ КОЕ в 1 г фекалий, или 10 % общего количества микробов [5].

Нормофлора кишечника участвует во многих жизненно важных процессах макроорганизма, который, в свою очередь, является для нее средой обитания. 

В этиологии и патогенезе развития АД имеются не только иммунные нарушения, но и нарушения в микроэкологии ЖКТ (обозначаемые как дисбактериоз кишечника), чему имеется немало подтверждений. При обследовании большого количества детей с различными аллергодерматозами выявлено, что нарушения кишечной микрофлоры отмечались у 92,8% детей, при этом более выраженные отклонения в составе биоценоза соответствовали более тяжелому течению аллергодерматоза — это связано с ускоренным проникновением пищевых и микробных антигенов в кровь и сенсибилизацией организма [8]. 

Доказана связь неатопических экзем с инфекционными агентами, в частности со стафилококковой, стрептококковой инфекциями, грибами рода Candida, гемолитической E. сoli и другими представителями УПФ. В некоторых исследованиях получены данные о том, что продукты расщепления стафилококкового энтеротоксина и других микроорганизмов высоко гомологичны IgЕ-рецептору. Микробные энтеротоксины фиксируются на В-лимфоцитах, что стимулирует синтез IgЕ, вызывая вторичную гиперсенсибилизацию. Это играет важную роль в поддержании кожного воспаления при атопическом дерматите. Кроме того, продукты жизнедеятельности микроорганизмов — токсины — могут накапливаться в организме человека [7]. У здоровых людей они инактивируются бактериями нормофлоры. В условиях дисбактериоза кишечника эти токсины вызывают реактивное воспаление поджелудочной железы, печени, нарушают функцию этих органов, что вызывает еще более выраженный дисбактериоз кишечника, в результате которого нарушается расщепление и усвоение жизненно важных питательных веществ. Кроме того, крупные молекулы повреждают биопленку, усугубляя дисбактериоз, и, всасываясь, напрямую воздействуют на тучные клетки, вызывая их дегрануляцию по механизму псевдоаллергии. Кстати, заболевания ЖКТ могут способствовать и развитию респираторной аллергии.

Дисбактериоз бывает двух типов: со снижением количества нормальной кишечной микрофлоры или с повышением количества УПФ (табл. 1) [3]. Оба типа дисбактериоза могут привести к формированию АД. При первом типе (дефицит полезных бактерий) аллергические проблемы появляются из-за истончения биопленки, что нарушает барьерную функцию ЖКТ, — развивается пищевая сенсибилизация. Особенно неблагоприятно для организма снижение бифидобактерий, поскольку они составляют не менее 95% биопленки — их значительный дефицит это всегда третья степень дисбактериоза, независимо от количества других представителей нормофлоры. При втором типе дисбактериоза (избыточное количество УПФ) в слизистую оболочку, а затем в системный кровоток поступает большое количество инфекционных антигенов, что в итоге приводит к сенсибилизации организма. Особенно сильно способствует сенсибилизации и развитию АД сочетание дефицита полезных бактерий с избыточным ростом УПФ.

Таблица 1

Группировка микробиологических отклонений в кишечнике по типу и степени

Тактика лечения дисбактериоза отличается от типа и степени микробиологических нарушений. При дисбактериозе I типа со снижением нормофлоры показано назначение пробиотиков.

Микробиологическая коррекция при дисбактериозе I типа

• I степень. Сухие (бифидумбактерин, бификол, ацилакт, линекс, примадофилюс и др.) или жидкие (нормофлорины, габрифлорины, эуфлорины и др.) пробиотики в поддерживающей дозе (5 доз/сут). Возможно применение биологически активных пищевых добавок (БАД) или лечебного питания («Бифилайф», «Наринэ», «Эвита» и др.). Курс лечения — 10–30 дней.
• II степень. Применение препаратов лактобактерий (ацилакт, лактобактерин, нормофлорин-Л, биобактон-лакто и др.) в лечебной дозе (10 доз/сут). Возможно одновременное применение препарата бифидобактерий в поддерживающей дозе. Курс лечения — 30 дней.
• III степень. Предпочтительно использовать жидкие пробиотики в лечебной дозе. Курс лечения — 30 дней. Затем возможно применение БАД или сухих пробиотиков в поддерживающей дозе. Курс — 10–30 дней.

При дисбактериозе II типа с повышенным уровнем УПФ решается вопрос о назначении антимикробных препаратов, а также иммунокоррекции комплексным иммуноглобулиновым препаратом (КИП). Эффективность монотерапии КИП в отношении лактозонегативных энтеробактерий составляет 95%, в отношении другой УПФ — 75–80% [2].

Микробиологическая и иммунологическая коррекция при дисбактериозе II типа

• I степень. КИП по 1 дозе однократно. Курс: 5 дней.
• II степень. При наличии чувствительности УПФ к бактериофагам — соответствующий бактериофаг в возрастной дозировке. Курс: 5 дней. КИП по 1 дозе однократно. Курс: 5–10 дней. Возможно применение кишечных антисептиков (нифуроксазид, хлорофиллипт, фуразолидон и др.). Курс: 7–10 дней.
• III степень. КИП по 1 дозе однократно. Курс: 10 дней. Бактериофаги. Курс: 7–14 дней. После применения бактериофага возможно назначение кишечных антисептиков. Курс: 7–10 дней.

При сочетанном дисбактериозе применяют пробиотики, антимикробные препараты и иммунокоррекцию в зависимости от степени микробиологических отклонений каждого типа. При этом возможно назначение препаратов разных групп одновременно или последовательно. Но одновременное применение КИП с препаратами других групп (по личному опыту) дает более выраженный клинический и микробиологический эффект.

Часто воспалительные высыпания на коже обусловлены нарушением перистальтики кишечника (спастические колиты), которое приводит к выраженным запорам и зачастую является следствием дисбактериоза кишечника. Находясь в кишечнике иногда несколько дней, каловые массы, распадаясь, образуют аммиак, аммиачные кислоты, что, в свою очередь, тоже создает синдром эндотоксемии.

Наибольшее значение пищевая аллергия имеет в развитии АД у детей раннего возраста, а причинно-значимыми аллергенами являются белки коровьего молока, яиц, рыбы [6]. Соответственно, один из основных постулатов лечения — исключение огромного числа продуктов из рациона ребенка.

Очень часто врачи при появлении единичных высыпаний на коже исключают из рациона ребенка ценные питательные компоненты, при этом ничем их не заменяя, что приводит к выраженному нарушению всех видов обмена веществ и функционального состояния многих систем организма, для работы которых требуются достаточные количества белков, жиров и углеводов. При этом обострение заболевания часто обусловлено не самим продуктом, а нарушением его расщепления и всасывания. За полноценное расщепление и всасывание продуктов питания отвечает нормофлора кишечника. В большинстве случаев пищевой сенсибилизации можно обойтись без жестких диет, а эффективным лечением будет нормализация состояния ЖКТ, в том числе комплексное лечение дисбактериоза.

Роль лечения дисбактериоза и сопутствующих функциональных нарушений ЖКТ при АД подтверждается и собственным опытом, на основе которого могут быть даны рекомендации по ведению больных с АД.

Рекомендации по питанию: элиминационные диеты требуются не всегда. В большинстве случаев АД возможно излечение без исключения таких продуктов как: грудное молоко, белок коровьего молока, нежирное мясо, рыба и большинства других продуктов, которые ребенок может получать по своему возрасту. При этом нужно соблюдать определенные правила введения новых продуктов: вводить постепенно, по одному и оценивать индивидуальную реакцию на новый продукт. Избегать преждевременного введения прикорма. Не применять гидролизаты, поскольку они негативно влияют на кишечную микрофлору (способствуют развитию дисбактериоза), угнетают развитие системы пищеварения и развитие иммунной системы, что в итоге усугубляет течение АД и приводит к еще большему нарушению процессов адаптации. Личный опыт показывает, что постепенная замена смесей – гидролизатов, назначенных грудным детям по поводу «аллергии на белок коровьего молока» на обычную молочную смесь, в 99% случаев не только не ухудшает течение АД, но и, наоборот, приводит к значительному улучшению за счет нормализации процессов, происходящих в ЖКТ.

Рекомендации по лечению функциональных нарушений ЖКТ: лечение должно быть комплексным. Микробиологическая и иммунологическая коррекция проводится соответственно типу и степени дисбактериоза. Одновременно применяется сопутствующая терапия: ферментотерапия, желчегонные средства, пребиотики и др.

Для АД характерно волнообразное течение – чередование периодов обострения и ремиссий. Во время лечения дисбактериоза могут быть временные ухудшения, связанные с перестройкой системы адаптации и изгнанием из организма продуктов жизнедеятельности и распада УПФ. Особенно часто обострение дерматита происходит в начале лечения во время применения бактериофагов или кишечных антисептиков: микроорганизмы УПФ разрушаются под действием лекарственных средств, выделяется большое количество токсинов, которые организм элиминирует через кишечник и через кожу, что приводит, в том числе, к усилению клинических проявлений АД. Такое ухудшение не требует отмены или коррекции основной терапии. При обострении АД применяются антигистаминные средства и энтеросорбенты.

Восстановление нормального микробиоценоза кишечника и нормальной системы адаптации – процесс не быстрый. Пациентам рекомендуется объяснить, что потребуется время для достижения клинического эффекта (обычно – 3 – 4 недели от начала лечения). Возможно, также потребуется не один курс. При этом отсутствие мероприятий по нормализации систем адаптации, ассоциированных с кишечной микрофлорой, как правило, приводит к хроническому торпидному течению АД и необходимостью постоянного использования различных противоаллергических средств и элиминационных диет, значительно ухудшающих качество жизни.

1. Атопический дерматит: Рекомендации для практических врачей // Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту / Под общ. ред. Р. М. Хаитова, А. А. Кубановой. — М., 2002.

2. Копанев Ю.А., Соколов А.Л., Алешкин В.А. Действие комплексного иммуноглобулинового препарата на условно-патогенную флору // Врач. – 1998. – № 5. – С. 38.

3. Копанев Ю. А., Соколов А. Л. Дисбактериоз у детей. — М.: Медицина, 2008. — 128 с.

4. Короткий Н. Г., Тихомиров А. А., Белова А. В. Особенности развития инфекционных процессов и роль, бактериальных суперантигенов в формировании различных клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита у детей // Педиатрия. — 2003. — № 2 (3). — С. 27–32.

5. Куваева И. Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей : Диетическая коррекция / — М.: Медицина, 1991. — 240 с.

6. Лусс Л.В., Сидорович О.И., Успенская К.С. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость: принципы диагностики и терапии  // Лечащий врач - 2007. - №4 - с.14 - 16.

7. Мазитова Л. П. Современные аспекты патогенеза и лечения аллергодерматозов у детей. // РМЖ. — 2001. — № 11. — 457 с. 

8. Сергеев Ю. В. Атопический дерматит. Современные подходы к диагностике, терапии и профилактике // Медицина для всех. — 2001. — № 2. — www.medi.ru [Электронный ресурс]. 

9. Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1997. — 46 с.

10. Хаитов Р.М., Ильина Н.И., Латышева Т.В., Лусс Л.В. и др.Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний: Рук. для практикующих врачей /  - М.: Литтерра, 2007. - 504 с.

11. Шендеров Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Том 1 «Микрофлора человека и животных и ее функции». — М.: Издательство ГРАНТЪ, 1998. — 288 с.

12. Microbial biofilms / J. W. Costerton, Z. Lewandowski, D. E. Caldwell еt al. // Annu. Rev. Microbiol., 1995; 49: 711–745.